Абстракт | PDF | « Пред. статья номера | Перейти к содержанию номера

РЖГГК. - 2008. - Т.18. - №6. - С.81-87.

Рубрика: Обмен опытом

Современные подходы к диагностике и лечению лейомиом желудка: данные литературы и описание собственного наблюдения

Ю.В. Дуболазова, В.Т. Ивашкин, Н.Н. Напалкова, Т.Л. Лапина, И.М. Шулейкина, С.Б. Кашеваров, А.А. Шептулин, З.А. Лемешко, М.Ю. Коньков, И.А. Соколина, О.А. Склянская
(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

Цель представления клинического наблюдения. На примере собственного наблюдения продемонстрировать особенности диагностики и лечения лейомиом желудка.
Особенности клинического наблюдения. У больной отмечалось бессимптомное течение лейомиомы желудка больших размеров. Ново­образование было выявлено случайно при плановом динамическом эндоскопическом контроле в связи с имевшимся в анамнезе полипом желудка. Лейомиома была удалена не в результате открытой полостной операции, а с помощью лапароскопической резекции желудка.
Заключение. В настоящее время существует комплекс инструментальных методов исследования, позволяющих точно верифицировать диагноз лейомиомы желудка. В лечении этой опухоли могут с успехом применяться методы малоинвазивной хирургии.

Ключевые слова:
Лейомиома желудка, эндоскопия, резекция

Лейомиома (опухоль, состоящая из гладкомышечных веретенообразных клеток) представляет собой основную форму доброкачественных неэпителиальных новообразований желудка.
Эпидемиология. Принято считать, что лейомиома желудка (как, впрочем, и все неэпителиальные опухоли) встречается сравнительно редко (приблизительно в 2% случаев всех опухолей этого органа). Из 82 лейомиом, обнаруженных в желудочно-кишечном тракте, лишь дважды была отмечена их локализация в желудке, в остальных случаях опухоль располагалась в толстой и прямой кишке или пищеводе [7]. Однако последние работы дают основание пересмотреть это положение. Так, лейомиомы в области пищеводно-желудочного перехода были выявлены у 46% больных, подвергшихся оперативному лечению по поводу рака пищевода [6], а в биоптатах, взятых из ткани желудка после его удаления по поводу рака, сопутствующая лейомиома обнаруживалась в 3,5–28% случаев [8, 11]. Средний возраст пациентов с лейомиомами желудка около 60 лет.
Лейомиомы желудка имеют вид одиночных или множественных, хорошо отграниченных плотных узлов. Их диаметр не превышает обычно 2 см, но они могут достигать иногда и достаточно крупных размеров (5 см и более) [3]. Данные о преимущественной локализации лейомиом в том или ином отделе желудка расходятся. Некоторые авторы указывают на то, что они располагаются, как правило, в области его тела [12], другие отмечают более частую локализацию в области кардии [13], третьи – более или менее равномерное распределение в различных отделах – кардии (10%), в области свода (12%), в средней трети тела (39%), антральном отделе (20%), области привратника (12%) [2].
Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании лейомиомы желудка характеризуются плотноэластической консистенцией и гладкой поверхностью. Прилегающая к опухоли слизистая оболочка внешне остается неизмененной, на разрезе опухоль имеет бледно-розовый цвет и волокнистое строение [2]. По данным микроскопического исследования, лейомиома исходит из мышечной пластинки слизистой оболочки или гипертрофированной мышечной оболочки. При этом бывает представлена пучками перпендикулярно ориентированных веретенообразных клеток с сигароподобными ядрами, имеющими тупые концы, а иногда и околоядерные вакуоли. При гистохимическом исследовании обнаруживается положительная реакция на деспин, кальпонин, кальдесмон и отрицательная – на CD117 и протеин S-100 [14].
Клиника. Лейомиомы желудка часто протекают бессимптомно и выявляются случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании [1, 3, 4, 10]. В других случаях (обычно при опухолях размером более 2 см в диаметре) возможны тупые, ноющие боли в подложечной области, усиливающиеся после приема пищи, тошнота.
Клинические проявления лейомиом зависят также от того, в каком отделе располагается опухоль. При ее локализации в выходном отделе желудка могут появиться симптомы, свидетельствующие о нарушении эвакуаторной функции последнего (чувство переполнения и раннего насыщения, рвота пищей, съеденной накануне, и др.). При локализации в области кардии отмечается дисфагия.
Если течение лейомиомы осложняется ее изъязвлением, то нередко наблюдаются симптомы, характерные для обострения язвенной болезни («голодные» и ночные боли, боли, возникающие через 30 мин–1 ч после приема пищи, и пр.). В свою очередь, при изъязвленных формах опухоли могут возникать желудочно-кишечные кровотечения, проявляющиеся меленой или рвотой содержимым типа «кофейной гущи». Чаще эти кровотечения бывают скрытыми и тогда на первый план в клинической картине могут выступать проявления хронической железодефицитной анемии (общая слабость, утомляемость, бледность кожных покровов и т. д.) [1, 4, 10].
Диагностика. Поскольку в силу небольших размеров пропальпировать лейомиому обычно не удается, основное место в ее распознавании отводится инструментальным методам.
При рентгенологическом исследовании лейо­миомы желудка выглядят как округлые или овальные дефекты наполнения с гладкими, четкими контурами. Слизистая оболочка над опухолью обычно не изменена или может быть несколько растянута, при этом инфильтрация или обрыв складок слизистой оболочки отсутствует. При наличии изъязвления в соответствующем участке выявляется депо бариевой взвеси. Иногда лейомиомы желудка могут обызвествляться. В настоящее время эти опухоли хорошо диагностируются с помощью компьютерной томографии в виде гомогенных контрастируемых образований [12, 13].
В процессе гастродуоденоскопии лейомиома обнаруживается в виде шаровидного или овального выбухания с округлыми и гладкими контурами, причем покрывающая ее слизистая оболочка легко смещается и не отличается от окружающей слизистой оболочки желудка. При распаде части опухоли отмечается изъязвление слизистой оболочки. Диагноз можно подтвердить с помощью биопсии или электроэксцизии участка опухоли с последующим гистологическим исследованием.
При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании и эндосонографии желудка лейомиомы выглядят как анэхогенные образования, исходящие из четвертого (иногда из второго) ан­эхогенного слоя стенки желудка [5, 12].
Дифференциальная диагностика в случаях лейомиомы желудка осуществляется, в первую очередь, с лейомиосаркомами. Злокачественное перерождение лейомиом отмечается в 1,4–10% случаев, в основном при опухолях размером более 2–3 см в диаметре [2, 12]. При этом провести разграничение диагноза по данным рентгенологического и эндоскопического исследований часто бывает достаточно сложно. Более информативными следует считать результаты гистологического исследования биоптатов, но и выполнение биопсии у ряда больных может быть сопряжено с определенными трудностями из-за подслизистого расположения опухоли [4].
Кроме того, лейомиому следует дифференцировать с GIST-опухолями (стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта), что точнее всего удается сделать с помощью иммуногистохимического исследования: GIST-опухоли дают положительную реакцию на CD117 и отрицательную – на десмин [14].
Лечение. Больные с лейомиомами желудка (особенно больших размеров) подлежат хирургическому лечению, что диктуется опасностью различных осложнений (прежде всего кровотечений и озлокачествления). При небольших опухолях проводится энуклеация, в том числе без вскрытия просвета желудка, при значительных размерах выполняется его резекция [4]. В последние годы широкое распространение получило удаление лейомиомы с помощью лапароскопической резекции желудка, которое может рассматриваться как альтернатива открытой резекции [15]. Отдаленный послеоперационный прогноз при рассматриваемой патологии вполне благоприятный, рецидивы опухоли возникают редко [9].
Представляем собственное наблюдение успешного лечения больной с лейомиомой желудка.
Больная Ц., 59 лет, поступила в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова в январе 2008 г. с жалобами на постоянные, ноющие боли в эпигастрии умеренной интенсивности, возникающие иногда сразу после еды, иногда не связанные с приемом пищи, ноющие боли в правом подреберье.
Из анамнеза заболевания известно, что в течение 10 лет больная наблюдалась гастроэнтерологом по месту жительства в г. Ржеве с диагнозом хронического гастродуоденита, но тщательно не обследовалась. Летом 2007 г. упала с лестницы, в результате чего получила перелом ребер слева. В связи с этим ограничивала себя в еде (отсутствовал аппетит), позднее появились жгучие боли в эпигастрии, левом подреберье, усиливающиеся после еды. По месту жительства была проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при которой обнаружено небольшое полиповидное подслизистое образование в области свода желудка. По результатам биопсии – подслизистый аденоматозный полип. Рекомендовано динамическое наблюдение.
В декабре 2007 г. амбулаторно в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова проведена ЭГДС. В своде желудка выявлено подслизистое эластичное образование до 3,5 см на ножке (рис. 1). Взят материал для морфологического исследования, по данным которого в слизистой оболочке желудка определялась картина резко выраженного хронического воспаления с явлениями умеренного обострения и атрофией, очагами кишечной метаплазии. В одном из 3 биоптатов обнаружено утолщение мышечной пластинки слизистой оболочки с образованием очажка из хаотично расположенных мышечных волокон неравномерной толщины – лейомиома. Для дальнейшего лечения госпитализирована в указанную клинику.
При поступлении: состояние больной относительно удовлетворительное.
Кожа обычной окраски. Отеков нет. Пери­фе­рические лимфатические узлы не пальпируются. Частота дыхания 16 в минуту. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, систолический шум на верхушке. Частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, правом и левом подреберьях. Печень у края реберной дуги по lin.medioclavicularis dextra.
Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
По данным лабораторных исследований патологии не выявлено. При повторной ЭГДС на границе верхней трети тела желудка и субкардиального отдела по большой кривизне ближе к задней стенке определялась плотная, шаровидная опухоль размером не менее 4 см в диаметре. На вершине – очаги гиперемии и изъязвление до 8 мм, покрытое белым налетом. Слизистая оболочка эластичная, неравномерно окрашена. Привратник и луковица не изменены, свободно проходимы.
При УЗИ органов брюшной полости (рис. 2 а, б) также обнаружено образование по задней стенке желудка, ближе к своду, округлой формы, размером 40х38 мм, с четкими, достаточно ровными контурами. При цветном допплеровском картировании кровотока не зарегистрировано. По периферии образования видны слизистый слой стенки желудка, собственная мышечная пластинка слизистой оболочки и подслизистый слой. Само образование расположено преимущественно в мышечном слое стенки желудка.
В ходе рентгенологического исследования (рис. 3 а, б, в, г) в верхней трети желудка с распространением на субкардиальный отдел выявлялся крупный дефект наполнения округлой формы до 3,5–4,0 см в диаметре (занимал весь просвет желудка), обусловленный образованием. В горизонтальном положении отмечалось смещение образования в сторону дна желудка. На его фоне рельеф слизистой оболочки не прослеживался, ниже образования видны продольные, эластичные складки. Опорожнение желудка не нарушено.


При компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости (рис. 4) в области дна и свода желудка определялось подслизистое мягкотканное образование, исходящее из стенки желудка, расположенное экзофитно. Образование имело четкие, ровные контуры, умеренно накапливало контрастный препарат, структура его неоднородная за счет наличия вакуолей газа (по-видимому, вследствие биопсии). Стенка желудка заметно не утолщена. При полипозиционном исследовании признаков ригидности не выявлено. Окружающая клетчатка структурна, регионарные лимфоузлы не увеличены.
На основании данных обследования поставлен клинический диагноз: лейомиома желудка; хронический гастродуоденит, ассоциированный с Н. рylori. Назначены квамател 20 мг 2 раза в сутки, панкреатин 1 табл. 4 раза в сутки, ренни 1 табл. 4 раза в сутки, дюспаталин 200 мг 3 раза в сутки. Проведена эрадикационная терапия, включавшая париет 20 мг 2 раза в сутки, амо-ксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. На фоне лечения состояние улучшилось: боли в животе и диспептические жалобы исчезли.
Больная проконсультирована хирургом, рекомендовавшим оперативное лечение. В клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова 28.01.2008 г. была выполнена операция. Под эндотрахеальным наркозом через разрез над пупком введен первый троакар (10 мм) и наложен карбоксиперитонеум. Дополнительно введены троакары в эпигастрии (5 мм), правом подреберье (5 мм), левом подреберье (10 мм), по левой среднеключичной линии (12 мм).
При ревизии: печень несколько увеличена за счет обеих долей, макроскопически не изменена. Желчный пузырь без патологии. В проксимальном отделе желудка (верхняя треть на границе с дном желудка) по большой кривизне определяется округлая опухоль размером 5х5 см, исходящая из стенки желудка, не прорастающая серозный покров.
Осуществлена мобилизация верхней трети желудка по большой кривизне с пересечением двух коротких сосудов желудка гармоническим скальпелем и дополнительным клипированием. Над опухолью рассечены серозная и мышечная оболочки. Выполнена частичная энуклеация опухоли (на 1/2). Произведены вывихивание опухоли из просвета желудка, а затем атипичная резекция большой кривизны, несущей данное образование, с использованием аппарата EndoGIA-30. Линия скрепочного шва состоятельна, протяженность 8 см. Механический шов дополнительно укрыт серо-серозными швами. Осуществлены контроль гемостаза и дренирование левого поддиафрагмального пространства (дренаж 10 мм). Препарат погружен в пластиковый контейнер и извлечен через минилапаротомную (4 см) рану в левом подреберье в месте расположения троакара (10 мм).
Макропрепарат (рис. 5 а, б): удаленная опухоль, исходящая из стенки желудка, линия резекции прошла на 2–3 см от питающей ножки, опухоль на разрезе белесоватого цвета.
Микропрепарат: опухоль построена из хаотично расположенных мышечных волокон различной толщины, между ними тонкие прослойки соединительной ткани (рис. 6 а); опухоль располагается в подслизистом слое, заключена в капсулу (рис. 6 б); при окраске пикрофуксином по Ван-Гизону прослойки соединительной ткани и капсула окрашиваются в красный цвет, а мышечные волокна – в желтый, что подтверждает происхождение опухоли из мышечной ткани (рис. 6 в). Представленная лейомиома отличается большим количеством клеток (клеточная лейомиома); атипичные митозы, свидетельствующие о злокачественном характере опухоли, отсутствуют (рис. 6 г); видны многочисленные очаги, где опухоль построена из кровеносных сосудов. Поскольку в равной мере имеются и мышечный, и сосудистый компоненты, опухоль можно назвать ангиолейомиомой (рис. 6 д). Слизистая оболочка над опухолью местами резко истончена, с диффузной воспалительной инфильтрацией – картина выраженного хронического атрофического гастрита (рис. 6 е). Кроме того, имеются участки кишечной метаплазии: кишечный эпителий с бокаловидными клетками слева, париетальные клетки справа (рис. 6 ж). Слизистая оболочка над опухолью изъязвлена, некротизирована: справа внизу – участок некроза, слева вверху – грануляционная ткань (рис. 6 з).


Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, представленное наблюдение свидетельствует о том, что в диагностике лейомиом желудка достаточно информативными могут оказаться различные инструментальные методы – рентгенологический (включая КТ), эндоскопический, ультразвуковой, гистологический. При лечении больных с лейомиомами желудка вместо традиционной полостной операции может с успехом применяться лапароскопическая резекция желудка.

Список литературы:
1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: Медицина, 1981. – 344 с.
2. Василенко В.Х., Рапопорт С.И., Сальман М.М. и др. Опухоли желудка. – М.: Медицина, 1989. – 288 с.
3. Золотаревский В.Б., Берестова А.В. Патологическая анатомия доброкачественных опухолей желудка: Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. – Т. 1. – М.: Медицина, 1995. – С. 560–562.
4. Кузин Н.М. Доброкачественные опухоли желудка: Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. – Т. 1. – М.: Медицина, 1995. – С. 562–570.
5. Лемешко З.А., Расулов М.И., Османова З.М. Трансабдоминальное УЗИ в диагностике лейомиом желудка // Клин. мед. – 2006. – № 12. – С. 57–59.
6. Abraham S.C., Krasinskas A.M., Hofstetter W.L. et al. «Seedling» mesenchymal tumors (gastrointestinal stromal tumors and leiomyomas) are common incidental tumors of the esophagogastric junction // Am. J. Surg. Pathol. – 2007. – Vol. 31. – P. 1629–1635.
7. Agaimy A., Wьnsch P.H. True smooth muscle neoplasms of the gastrointestinal tract: morphological spectrum and classification in a series of 75 cases from a single institute // Langenbecks Arch. Surg.– 2007.–Vol. 392. – P. 75–81.
8. Chang F.Y., Shih C.Y., Lee S.D., Tsay S.H. The incidentally found leiomyoma that was in a resected stomach and its follow-up // Hepatogastroenterology. – 1998. – Vol. 45. – P. 563–566.
9. Chou F.F., Eng H.L., Sheen-Chen S.M. Smouth musle tumors of the gastrointestinal tract: analysis of prognostic factors // Surgery. – 1996. – Vol. 119. – P. 171–177.
10. Hotz J. Tumoren des Magens // Gastroenterologie / Hrsg. H. Goebell. – Mьnchen–Wien–Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1992. – S. 454–465.
11. Kawanowa K., Sakuma Y., Sakurai S. et al. High incidence of microscopic gastrointestinal stromal tumors in the stomach // Hum. Pathol. – 2006. – Vol. 37. – P. 1527–1535.
12. Klinische Gastroenterologie / Hrsg. E.G. Hahn, J.F. Rie­mann. – Bd. 1–2. – Stuttgart–New York: Georg Thieme Verlag, 2000. – 2189 s.
13. Lee M.J., Lim J.S., Kwon J.E. et al. Gastric true leiomyoma: computed tomographic findings and pathological correlation // J. Comput. Assist. Tomogr. – 2007. – Vol. 31. – P. 204–208.
14. Montgomery E., Fisher C. Gastrointestinal mesemchymal tumors // Gastrointestinal and liver pathology / Eds. Ch.A. Iacobuzio-Donahue, E.A. Montgomery. – Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2005. – P. 204–234.
15. Tarcoveanu E., Bradea C., Dimofte G. et al. Laparo­scopic wedge resection of gastric leiomyoma // J.Soc. Laparoendosc. Surg. Publ. – 2006. – Vol. 10. – P. 368–374.


Абстракт | PDF | « Пред. статья номера | Перейти к содержанию номера