Преждевременные роды
Прежде временными называются роды при сроке беременности 28—36 недель. Частота преждевременных родов составляет 7%.
Причиной преждевременных родов может быть гормональная недостаточность, гестозы, экстрагенитальные заболевания, многоводие, многоплодие, ножное предлежание, поперечное положение, чрезмерная физическая назрузка, стрессовые ситуации, активная половая жизнь и др.
Патогенез преждевременных родов может быть различным. Преждевременные роды могут быть самопроизвольными или индуцированными. Самопроизвольные роды могут начаться с преждевременного отхождения вод или с повышения тонуса матки. Индуцированные преждевременные роды возникают в случае досрочного родоразрешения при гестозе, антенатальной бели плода или других осложнениях во время беременности. Признаками угрожающих преждевременных родов являются повышение тонуса матки, ноющие боли внизу живота, укорочение шейки матки, расширение диаметра цервикального канала. При очень выраженной угрозе могут быть нерегулярные схваткообразные боли внизу живота и в области поясницы, наподобие предвестниковых. То, что при доношенной еременности называется признаками готовности к родам, ли предвестниками родов, при сроке 28—36 недель называет-ся угрозой преждевременных родов. Кровянистые выделения свидетельствуют не столько об угрозе, сколько о патологии плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты, отслоение низкорасположенной плаценты). Акушерская тактика при патологии плаценты разбирается в соответствующих разделах.
При выявлении угрозы преждевременных родов необходимо госпитализировать беременную в дородовое отделение акушерского стационара. Назначаются лечебно-охранительный режим, токолитические препараты, средства для антенатальной охраны плода. Иногда при слабой степени угрозы проводится лечение в условиях дневного стационара, но такое лечение дает худшие результаты. Необходимо предупредить женщину о том, что ей необходимо исключить половую жизнь, физические нагрузки. Проконтролировать динамику изменений, обеспечить строгий постельный режим и проводить интенсивную терапию в домашних условиях гораздо сложнее.
При выраженной угрозе наблюдение и сохраняющая терапия проводятся в условиях родильного отделения.
Началом преждевременных родов, так же как и срочных, считается сглаживание шейки и развитие регулярной родовой деятельности. При начавшихся родах при раскрытии шейки менее 2 см пытаются остановить родовую деятельность при помощи интенсивной токолитической терапии (инфузионная терапия). Одновременно проводят терапию, направленную на профилактику респираторного дистресс-синдрома плода (РДС). Совершенствованию развития легких способствует дексаметазон, эссенциале, но наиболее эффективно применение сурфактанта.
Если сохраняющая терапия не эффективна и роды продолжаются, наблюдение за женщиной в родах ведется так же, как и при срочных родах, однако течение преждевременных родов может быть осложненным. Довольно часто наблюдаются аномалии родовой деятельности. При слабой родовой деятельности в начале I периода больше шансов сохранить беременность. Иногда роды протекают довольно быстро. Тогда необходимо ослаблять родовую деятельность во избежание осложнений. Дискоординация родовой деятельности проявляется часто, и в этом случае показано введение токолитиков и спазмолитиков. Торопиться с родоразрешением не следует, если нет угрозы здоровью женщины.
Во втором периоде родов выполняют рассечение промежности для профилактики родового травматизма и асфиксии плода. Проводится профилактика кровотечения. Акушерское пособие ведется как можно более бережно.
Признаки недоношенности у новорожденного:
• длина менее 47 см, масса менее 2600 г. (При массе менее 1000 г и длине менее 35 см новорожденного называют плодом до 8 сут. жизни.);
• пупочное кольцо находится ниже середины расстояния между мечевидным отростком и лобком;
• кожа более розовая и при большей степени недоношенности красная, много сыровидной смазки, пушковые волосы более выражены, волосы и ногти короче, ушные и носовые хрящи мягкие, так же как и кости головки, швы и роднички широкие, косточки легко конфигурируют;
• у девочек большие половые губы не прикрывают малые, а у мальчиков яички могут быть не опущены в мошонку;
• движения, рефлексы и мышечный тонус менее активны, крик слабее;
• часто выражены признаки дыхательной недостаточности, поэтому недоношенного ребенка нужно оценивать не только по шкале Апгар, но и по шкале Сильверман.
Необходимо, чтобы еще до рождения ребенка в родильное отделение был вызван врач-неонатолог.
Осложнениями преждевременных родов могут быть: аномалии родовых сил, выпадения пуповины и конечностей, патология последового периода, родовые травмы матери и травма и асфиксия новорожденного, акушерские кровотечения, послеродовые осложнения. В связи с возникшими осложнениями, а также из-за того, что преждевременные роды являются следствием осложнений беременности, высок процент оперативных вмешательств.
Недоношенный ребенок часто не может прикладываться к груди или недостаточно активен, из-за этого бывает лактостаз, и имеется угроза мастита у матери. Возникает субинволюция матки, и на этом фоне повышается риск воспаления матки.
Акушерская тактика в случае преждевременного отхождения вод при недоношенной беременности. В случае преждевременного отхождения вод полагается подготавливать беременную к родоразрешению во избежание инфекционных осложнений, проводится родовозбуждение, антибактериальная терапия.
Если преждевременное отхождение вод происходит при сроках 27—30 недель беременности, когда плод еще недостаточно жизнеспособен, возможно в некоторых случаях применение методики пролонгирования беременности, сохраняющую терапию в этом случае не проводят, но не проводят и родовозбуждения.
Противопоказаниями к пролонгированию являются:
• нежелание матери пролонгировать беременность;
• мертвый плод;
• наличие инфекции (по данным анализов или по клиническим проявлениям);
• отсутствие обследований во время беременности;
• кровотечение;
• тяжелое состояние матери, которое требует срочного родоразрешения;
• опасность осложнения в случае пролонгирования беременности;
• тазовое предлежание плода;
• низкое вскрытие плодного пузыря, обильное излитие вод;
• регулярные схватки;
• двойни;
• наличие показаний к операции кесарево сечение.
Авторы имеют собственный опыт эффективного применения методики пролонгирования беременности и считают, что этот метод следует развивать и совершенствовать, строго соблюдая меры профилактики осложнений.
В случае, когда имеется высокое вскрытие плодного пузыря с маленьким дефектом оболочек, воды подтекают, но родовая деятельность может очень долго не развиваться. Даже при разведении оболочек и при назначении родостимуляции выкидыш или преждевременные роды происходят не всегда в первый день, и безводный период может растягиваться на несколько суток.
Опыт показывает, что даже при доношенной беременности, пока не разведены плодные оболочки, родовая деятельность часто не развивается. Поскольку околоплодные воды постоянно продуцируются, то небольшая потеря их не страшна.
Условия для проведения пролонгирования беременности:
• крайняя заинтересованность женщины в пролонгировании беременности;
• отсутствие инфекции при условии полного обследования женщины;
• отсутствие противопоказаний для пролонгирования беременности;
• живой плод;
• головное предлежание;
• высокое вскрытие плодного пузыря и незначительный дефект оболочек;
• незначительное подтекание вод.
Наблюдение и уход за беременной во время пролонгирования беременности при отхождении вод: женщину помещают в отдельную палату на дородовом отделении, стерильная одежда, уборка, как в палате отделения внешней обсервации. Для контроля за инфекцией проводится измерение температуры каждые 3 часа. Ежедневно или раз в два дня: клинический анализ крови, анализ мочи, исследование влагалищной флоры, посевы мочи и влагалищного содержимого. Для контроля за состоянием плода — ультразвуковое исследование и КТГ. Осмотр врача утром и вечером, включая выходные дни, наблюдение акушерки. Лекарственные назначения: антибактериальная терапия, средства для профилактики гипоксии плода, ближе к родоразрешению — средства для подготовки родовых путей.
Обычно пролонгирование проводится в течение 2 недель, но иногда удается продлить беременность на 5—6 недель. Если в 24—25 недель беременности практически нет шансов на рождение жизнеспособного плода, то в 30 недель шансы увеличиваются, тем более что проводится терапия средствами, улучшающими адаптационные возможности плода и развитие легочного сурфанктанта. При почти доношенной беременности нет оснований для риска развития инфекции, и пролонгирование беременности при сроке более 33—34 недель не рекомендуется.
Акушерка должна уметь заподозрить невынашивание, выделить факторы риска, дать рекомендации по профилактике невынашивания, выполнять назначения врача, осуществлять уход во время беременности, в родах, оказать доврачебную помощь, провести под контролем врача родоразрешение и послеродовую реабилитацию.
