Симптоматика острого аппендицита. Поставить диагноз «острый аппендицит» бывает очень легко, настолько типичны его проявления. Но бывают и настолько трудные, запутанные случаи, которые позволяют говорить об аппендиците как о «хамелеоне» в брюшной полости: то он напоминает пищевое отравление, то воспаление легких, то почечную колику—всех болезней не перечислишь, под которые может «подделываться» острый аппендицит.
Тем не менее, опишем вначале типичную картину заболевания.
Аппендицит начинается остро, иногда после простудного заболевания или ангины, а чаще—на фоне полного здоровья. Бывает, что подобные приступы больной отмечал и раньше. Самый верный и постоянный признак аппендицита — это боли в животе. В половине случаев они начинаются в области желудка (подложечной области), а через несколько часов «спускаются» вниз, в правую подвздошную область (рис. 43, а).
При атипичном расположении отростка (рис. 43, б, в, г) локализация болей иная: в низу живота (тазовое расположение), в правой поясничной области (расположение за кишкой), в правом подреберье (высокое, подпеченочное расположение).
Типичная иррадиация болей при остром аппендиците— центр живота (пупок), но боли редко могут «отдавать» в поясницу, крестец, печень, низ живота, правое яичко и правую ногу.
Все зависит от расположения червеобразного отростка и раздражения тех или иных нервов.
Характер боли при остром аппендиците, в отличие от спастических болей при коликах,—типично «воспалительный». Боль ноющая, непрерывная, медленно усиливающаяся с течением времени, иногда ослабевающая, но 
Рис. 43. Локализация болей при остром аппендиците.
не полностью. Интенсивность болей различна: от едва ощутимой, которую нужно выявлять придирчивым допросом, до сильной.
Особенно резкая боль появляется при перфоративном аппендиците, когда кишечное содержимое распространяется по брюшной полости.
При развитии перитонита без перфорации боль медленно нарастает и захватывает всю правую половину живота или весь живот.
Очень опасным признаком является исчезновение болей при текущем остром аппендиците. Это происходит тогда, когда отросток отмирает (гангренозный аппендицит) и теряет чувствительность, а перитонит еще не развился. Больному кажется, что у него «все прошло». По настоящему —у него все впереди. При этом, разуме-
ло
ется, другие признаки (кроме боли) острого воспаления сохраняются и даже прогрессируют; они-то и дают возможность хирургу поставить правильный диагноз.
Часто при остром аппендиците наблюдается тошнота и рвота. Обычно рвота 1—2-кратная, но иногда она повторяется снова и снова, заставляя думать о пищевом отравлении.
Обычно острый аппендицит протекает с задержкой стула, но при низком (тазовом) расположении отростка может происходить раздражение прямой кишки и понос. Такие случаи опасны в смысле ошибки в диагнозе: и пациент, и осматривающий его врач могут посчитать заболевание кишечной инфекцией. Назначение при этом антибиотиков «смазывает» симптоматику, делает ее неотчетливой, что еще более опасно. Ведь деструктивный аппендицит от антибиотиков не проходит — омертвение отростка продолжается, развивается перитонит, но картина его под воздействием такого лечения крайне неотчетлива. И опытные хирурги в таких случаях могут ошибиться. Такие-то больные и составляют печальную статистику летальности от острого аппендицита!
При атипичном расположении отростка развивается картина, напоминающая почечную колику, так как больной может жаловаться на расстройства мочеиспускания: частое, иногда болезненное мочеиспускание, жжение в мочеиспускательном канале и т. п. Иногда при этом боли локализуются в низу живота, в правой поясничной области, что еще больше напоминает почечную колику. Даже примесь крови в моче может выявиться при анализе! Эти явления вызваны раздражением правого мочеточника близко расположенным отростком при тазовой или позадикишечной его локализации. Здесь —та же самая закономерность: ошибка в диагнозе ведет к неправильному лечению, которое «затушевывает» картину острого прогрессирующего воспаления, не уменьшая его опасности для жизни.
При высоком расположении отростка боли локализуются в правом подреберье и напоминают желчную колику или даже правостороннюю пневмонию, так как могут усиливаться на вдохе и сопровождаются повышением температуры тела.
Острый аппендицит, как и всякое острое воспаление, сопровождается общими признаками интоксикации (интоксикация — отравление организма, в данном случае микробными ядами — токсинами — и продуктами распада омертвевших тканей). Наблюдательный человек способен заметить у пациента легкое беспокойство, какое-то нездоровое возбуждение, особый, лихорадочный блеск глаз.
Иногда больные говорливы, облизывают губы (у них сухо во рту), с жаром протестуют против предложенной им операции — им недомогание кажется легким и неопасным.
У пожилых и старых людей, наоборот, замечается заторможенность, усталый вид. При развивающемся перитоните больные лежат в постели, черты лица у них заострены, глаза тоскливы и тусклы; выглядят как бы запавшими, язык сухой. Наблюдается холодный пот.
Очень ценным признаком интоксикации при остром аппендиците является учащение пульса до 90—100 ударов в минуту.
Вообще учащение пульса, или тахикардия, закономерно наблюдается при любых высоких лихорадках (где температура тела поднимается под 40°С) и при любых очень сильных болях (колики, зубная боль). Но при диагностике аппендицита следует иметь в виду, что здесь тахикардия как бы не соответствует небольшому (37...38°С) повышению температуры тела. Ее нельзя объяснить и болями, которые в большинстве случаев при аппендиците неизмеримо менее интенсивны, чем при коликах.
Выявление такого несоответствия — важный шаг к правильной диагностике. Ваша наблюдательность может спасти жизнь !
Другой важный и ценный признак выявляется при измерении температуры тела. Для острого аппендицита характерна незначительная лихорадка, и, главное, ее выраженность зависит прежде всего от индивидуальных особенностей реакции больного, и только во вторую очередь —от тяжести воспаления. Мы уже знаем, что в медицине лихорадочные заболевания встречаются довольно часто, и повышение температуры тела сама по себе свидетельствует не об остром аппендиците, а только о наличии в организме воспалительного очага (строго говоря, и это не всегда точно так; лихорадка отмечается и при некоторых невоспалительных заболеваниях, например, головного мозга).
Но очень важную информацию можно получить при сравнении «обычной» температуры тела, измеренной в подмышечной впадине, с температурой в прямой кишке. В норме во внутренних полостях тела, в том числе и в прямой кишке, температура всегда выше, чем в подмышечной впадине. Но эта разница не должна превышать 0,8...0,9°С. При остром аппендиците температура тела, измеренная путем введения термометра в задний проход, превышает температуру в подмышечной впадине на 1°С и более! Признак этот очень важен, и выявить его очень просто, необходимо всего лишь 2 термометра и точное 10-минутное измерение, лучше одновременное.
Если больной ходит (а больные с острым аппендицитом, как правило, ходят в первые сутки заболевания), то обратите внимание на их походку. Они немножко хромают на правую ногу, щадят ее: у них боль усиливается при ходьбе.
Иногда можно видеть, что пациент непроизвольно прижимает к животу правую ладонь при ходьбе, как бы закрывает, прижимает больное место.
Попросите больного лечь на кровать или кушетку у стены. Он обязательно выберет такое положение, чтобы сначала положить на кровать левую ногу, а уже потом — правую. Когда дело дойдет до правой ноги — понаблюдайте! — на лице больного может появиться легкая страдальческая гримаса. Ему больно. Иногда больной помогает себе руками, аккуратно и бережно укладывая свою правую ногу- Понаблюдайте еще. Скорее всего, пациент не будет лежать с прямыми, вытянутыми ногами — он слегка согнет их в коленях, чтобы расслабить брюшные мышцы. Очень хорошо, если он согнет только правую ногу—скорее всего, вы на пути к правильному диагнозу.
Поэкспериментируйте с пациентом. Спросите его: как ему удобнее лежать —на спине, а может быть, на каком-либо боку? Запомните, что боли при остром аппендиците усиливаются в положении на левом, здоровом боку и несколько ослабевают на правом, больном боку.
Попросите лежащего больного приподнять прямую, не согнутую в колене, ногу. Левую-то ногу он поднимет спокойно, а вот правую... Тут опять появится гримаса: боль в животе усилится.
А окончательный диагноз острого аппендицита ставит врач при ощупывании живота. В типичных случаях достаточно выявления локальной болезненности и (или) напряжения мышц брюшной стенки в правой подвздошной области.
8 В. И.Филин
В типичных случаях в ход идет проверка различных симптомов, выявляемых хирургами со стороны живота. Их описано очень много, но главными из них являются:
симптом Ровзинга — при надавливании на левую половину живота боль ощущается справа или усиливается (тоже справа);
симптом Менделя — Раздольского — легкое постукивание по коже живота кончиком согнутого пальца практически неощутимо нигде, кроме правой подвздошной области, где появляется болезненность;
симптом Блюмберга — Щеткина — при надавливании на больное место боль усиливается меньше, чем при отнятии руки (симптом перитонита);
симптом Воскресенского — закройте живот больного рубашкой или майкой, натяните ее книзу, как парус; быстро, но не надавливая сильно, проведите по ней пальцем в вертикальном направлении сверху вниз — справа и слева —две параллельных линии; при остром аппендиците штрих справа болезнен;
симптом Образцова — слегка надавите на правую подвздошную область и попросите больного приподнять, не сгибая в колене, правую ногу, Боль резко усилится.
Таким образом, расспрос больного с анализом болей и других симптомов, наблюдение за его видом и походкой, подсчет частоты пульса и температурной разницы, а также данные ощупывания живота с выявлением различных симптомов позволяют врачу поставить правильный диагноз.
Помогает и исследование крови. Характерным для острого аппендицита считается повышение числа лейкоцитов до 9—10 тыс. и более в 1 микролитре.
Как правило, в условиях неотложной помощи другие, более сложные исследования крови, выявляющие компоненты лабораторного воспалительного синдрома, не производятся: времени нет. В сомнительных случаях врач подходит к больному дважды, трижды, четырежды... Он снова ощупывает живот, расспрашивает о болях и других жалобах, снова подсчитывает пульс, если нужно—вновь берет кровь на анализ. При остром аппендиците симптомы или держатся на прежнем уровне, или нарастают, или видоизменяются (появляются новые признаки). Приведем несколько примеров.
У мужчины 45 лет после «несвежего творога» появилась тошнота и повторная рвота, сопровождавшаяся небольшими болями в животе. Через несколько часов начался понос. Так как самочувствие больного ухудшилось и он лег в постель, родственники вызвали врача. Молодой доктор заподозрил дизентерию, и больной был госпитализирован в инфекционную больницу через 9 часов от начала заболевания. Никто из родственников, евших вместе с больным творог, не заболел.
В инфекционной больнице врачи в общем были согласны с диагнозом: имелся типичный «дизентерийный» скудный, слизистый стул с примесью крови. Были назначены антибиотики и внутривенное вливание солевых растворов и глюкозы. Взяты посевы кала для выявления микроба-возбудителя заболевания.
Утром следующего дня состояние больного ухудшилось. Понос прекратился, но вздулся живот. Отмечались резкая тахикардия (пульс 120 ударов в минуту), слабость пульса при невысокой (37,6°С) температуре тела. Температура в прямой кишке оказалась 39,2°С. Больной лежал и морщился от боли при перемене положения тела. Вызванный хирург диагностировал перитонит. Операция была произведена через 27 часов от начала заболевания. На операции диагноз, подтвердился: обнаружен некротизированный червеобразный отросток с перфорационным отверстием 0,5 см в диаметре, который располагался низко, в полости таза, и прилежал к стенке прямой кишки, которая в этом месте была воспалена. Имелся разлитой гнойный перитонит. После операции и реанимационного лечения в течение 7 суток последовало медленное выздоровление; пациент провел в больнице 29 дней.
Таким образом, тазовое расположение червеобразного отростка и вызванное деструктивным аппендицитом воспаление стенки правой кишки обусловило симптоматику кишечной инфекции (дизентерии). Картина дизентерии была настолько типичной, что ошиблись даже опытные врачи-инфекционисты. Больного спас утренний обход и вызов хирурга.
В хирургическую клинику поступила молодая, цветущая, полная женщина, супруга крупного бизнесмена. В клинике готовились к ремонту: начинали побелку потолка, вынесли тумбочки в коридор. Общее впечатление об интерьере госпиталя оставляло желать
8 * 195
лучшего, тем более, что больную поместили в десятиместную палату. Ночью соседка-старушка все время беспокоилась и не давала больной уснуть.
Утром эта больная потребовала немедленной выписки. Как можно лечиться в таких условиях — возмущалась она, собираясь послезавтра (была суббота) обратиться к знакомому частному врачу. Заведующий, хирург со стажем, «задерганный» тяжелыми пациентами и ненормальной обстановкой в отделении, все же предложил больной лечь для осмотра и ощупывания живота. Больная, заявив, что она здорова, так как боли у нее полностью прошли, все же брезгливо опустилась на старенькую кушетку. Через час она была оперирована (40 минут ушло на уговоры), и хирург обнаружил в брюшной полости типичный гангренозный аппендицит. В грязной, старой, плохо оборудованной клинике женщине спасли жизнь. «Послезавтра» было бы уже поздно: вероятность смертельного исхода приблизилась бы к 100%.
Здесь — типичная для знающего врача картина: болело до омертвения органа, а с наступлением гангрены отростка боли прошли. Заведующий во время осмотра живота выявил симптомы начинающегося перитонита.
Сорокалетний врач (не хирург) страдал кишечными и почечными коликами, предполагая у себя «песок в почках» и хронический колит. Боли в животе бывали у него довольно часто, снимались таблетками но-шпы и горячей ванной; облегчение наступало и от очистительных клизм.
Однажды возник «обычный» приступ, и он принял, как всегда, горячую ванну и проглотил 2 таблетки но-шпы. Боли почти полностью прошли, но жена больного заметила, что у него «усталый вид» и измерила ему температуру — оказалось 38°С. Она предложила позвонить другу — хирургу, но больной доктор ей запретил, едко заметив, что «хирургам только бы резать», и что у них примитивный подход к болезням. Сам он объяснял свое самочувствие воспалением в правой почке. Хотя жена больного и не имела медицинского образования, но, на следующее утро, обеспокоенная самочувствием супруга (он был очень вялым, с трудом ходил) все же позвонила хирургу, который велел срочно приезжать. При осмотре он увидел своего друга очень усталым, с лихорадочно блестящими глазами и с несколько заострившимися чертами лица. Живот был болезнен при ощупывании во всех отделах, но незначительно. Тогда хирург применил лапароскопию — ввел в живот пациента через маленький прокол специальный аппарат для осмотра с лампочкой на конце. Все сомнения рассеялись: багровые петли кишок плавали в озере гноя. Перитонит, как оказалось на операции, был вызван перфоративным аппендицитом, и после интенсивного лечения больной доктор был выписан, «прочувствовав на себе» принципы неотложной хирургии.
Очень важно соблюдать эти принципы, включающие:
мысль об остром аппендиците при любом неясном заболевании с болями в животе;
обязательный осмотр живота хирургом, если нужно — повторный (следовательно, необходимость госпитализации);
выбор хирургического метода лечения даже при сомнениях в диагнозе.
Если полностью исключить аппендицит не удается, то все равно лучше произвести операцию. Лучше ошибиться и не найти аппендицита на операционном столе, чем найти его на другом столе — в морге. Слишком велика цена.
Важен и психологический барьер. Отношение к больным родственникам, друзьям, высокому начальству должно быть таким же, как и ко всем остальным больным с подозрением на аппендицит. Не надо «мудрить». Следует пройти основные этапы диагностики — измерение температуры в прямой кишке, осмотр живота хирургом, подсчет лейкоцитов крови, и оперировать при тех же основаниях, которые достаточны для операции у любого «чужого» пациента. Когда врач начинает выдумывать редкие болезни у таких пациентов, то он неизбежно потеряет время, и результаты лечения ухудшаются.
^ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ Большие трудности диагностики возникают у детей до 3 лет, у которых симптомы заболевания резко отличаются от типичных проявлений аппендицита. Проще всего в этой возрастной группе аппендицит возникает редко. Картина заболевания бурная, острая. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды. Температура тела повышается до 38...40°С. Возникает многократная рвота. Дети становятся вялыми, боятся двигаться, не встают на ноги. В начале заболевания часто появляется жидкий стул. Осмотр живота у детей до 3 лет затруднен: они плачут, сопротивляются, отталкивают руку хирурга. Иногда в детском хирургическом стационаре осмотр производится после дачи легкого наркоза.
У детей более старшего возраста (дошкольников и школьников) картина аппендицита более типична. Заболевание начинается постепенно. Основной симптом — боль, вначале появляющаяся в подложечной области, а потом захватывающая весь живот. Только через несколько часов боль локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. Некоторые дети плачут, но совсем не из-за резких болей, а от страха перед врачом, другие, боясь операции, скрывают свои боли.
Рвота и тошнота — частые, но не постоянные признаки. Рвота —чаще однократная. Функция кишечника обычно не нарушена. Температура тела у старших детей может быть нормальной или незначительно повышенной (37...38°С). Большое значение имеет измерение температуры в прямой кишке.
Симптомы аппендицита со стороны живота у старших детей те же, что и у взрослых.
^ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ У беременных слепая кишка оттеснена маткой кверху, поэтому при развитии у них острого аппендицита боли локализуются выше типичного расположения отростка; на поздних стадиях беременности — в области печени (правое подреберье). Диагностика аппендицита затрудняется еще из-за того, что повышенное число лейкоцитов в крови может быть связано с самой беременностью, особенно протекающей с осложнениями. Боли в правой половине живота у беременных могут быть обусловлены часто развивающимся у них пиелонефритом и воспалением придатков матки.
^ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ Подавляющее большинство случаев острого аппендицита у стариков—это деструктивные формы. Часто в старческом возрасте встречается первично гангренозный аппендицит, развивающийся вследствие закупорки (тромбоза) сосудов червеобразного отростка. В картине заболевания в этой возрастной группе общие симптомы интоксикации преобладают над местными (со стороны живота). Больные «заговариваются», иногда беспокойны, возбуждены. Часто ранее активный старец перестает ходить, ложится в постель, отказывается от еды. Температурная реакция может быть незначительной, но разница температуры в прямой кишке и в подмышечной впадине остается ценным и постоянным признаком аппендицита. В отличие от детей и молодых людей, заболевание у стариков часто сопровождается запором, задержкой от-хождения газов и вздутием живота.
^ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
В основе этого заболевания лежит острое воспаление стенки желчного пузыря, как правило, сопровождающееся патологическими изменениями и в его полости.
Наиболее часто (80%) острый холецистит является
обструктивньш (обструкция — «закупорка») и развивается вследствие закупорки выхода из него камнем (реже — слизистой пробкой при лямблиозе). Таким образом, при этом острый холецистит является осложнением желчнокаменной болезни.
При закупорке желчного пузыря отток желчи из него прекращается, возникает ее застой. В застойной желчи бурно размножаются имеющиеся в ней микробы. Все это приводит к резкому повышению давления внутри пузыря: при остром холецистите он напоминает туго надутый мячик. Питание стенки органа неизбежно страдает, она воспаляется.
Острое воспаление стенки пузыря может быть обратимым, без гноя и очагов омертвения (простой, или катаральный холецистит), но при неустраненной закупорке пузыря воспаление закономерно прогрессирует, а холецистит становится флегмонозным (стенка пузыря пропитана гноем) и гангренозным (в стенке появляются участки омертвения —некроза). Последние две формы объединяются под общим названием
острого деструктивного холецистита. Вторая причина острого холецистита — закупорка сосудов, питающих орган (пузырной артерии). Встречается у пожилых и старых людей, отягощенных распростра-«енным атеросклерозом.
Рис. 44. Основные виды острого холецистита.
Как и при остром аппендиците, в этом случае возникает острый первично-гангренозный холецистит. По природе своей он не связан с желчнокаменной болезнью и поэтому иногда называется
бескаменным. В третьих, острый холецистит может явиться осложнением одной из таких тяжелых инфекций, как брюшной тиф или сальмонеллез. В этом случае по своей причине он является
инфекционным. Заболевание вызывается крайне вирулентными (агрессивными) микроорганизмами, выделяющимися из организма через желчь.
Если в желчных протоках желчь находится в постоянном движении и как бы «смывает» микробные тела, то желчный пузырь —отстойник—представляет собой прекрасный инкубатор для роста и размножения микроорганизмов повышенной вирулентности (рис. 44)
Общие закономерности острого воспаления при холецистите те же, что при аппендиците, а именно:
1) неустраненная закупорка выводного протока желчного пузыря камнем приводит к последовательнонарастающему воспалению: простой холецистит -» флег-монозный холецистит -» гангренозный холецистит;
2) острая закупорка питающей пузырь артериивызывает первично гангренозный холецистит;
3) деструктивные формы холецистита закономерносопровождаются воспалением брюшины (перитонитом). Вначале (при флегмонозном и отчасти гангренозном холецистите) он носит характер местного, т. е. ограничивается зоной воспалительного очага (под печенью). При прогрессировании процесса перитонит становится гнойным, а при перфорации пузыря (когда мертвая стенка его лопается) возникает разлитой желчный перитонит.
В отличие от острого аппендицита, воспалительный процесс при остром холецистите является более «мягким». К пораженному желчному пузырю быстро припаиваются окружающие органы (желудок, кишечник, сальник), образуя воспалительный инфильтрат. Эта реакция препятствует прогрессированию перитонита, отграничивая (закупоривая) деструктивный очаг от свободной брюшной полости. Чаще, чем при аппендиците, при холецистите образуются околопузырные абсцессы (гнойники) —осложнение очень серьезное, но все же являющееся альтернативой смертельному перитониту. Образованием отграни-чительных барьеров из окружающих органов и тканей организм спасает себя от немедленной гибели. Но спасение это —не радикальное. Гнойники вокруг некро-тизированного пузыря неизбежно, рано или поздно, прорываются в брюшную полость, и перитонит все же возникает.
Все же при остром холецистите воспалительный процесс (если нет омертвения стенки пузыря) может оборваться. Иногда закупорка протока пузыря камнем не приводит к развитию острого воспаления — то ли желчь была стерильной, то ли микробы малоагрессивными, а может быть у организма имелся достаточный к ним иммунитет, подкрепленный толковым лечением. В итоге, как альтернатива острому холециститу, возникает
хроническая водянка желчного пузыря. При ней закупорка сохраняется годами, желчный пузырь не функционирует вообще и ощущается больным как посторонний предмет (типа куриного яйца за пазухой). Пациент привыкает, что под правой реберной дугой «у него что-то торчит», боли его не беспокоят вообще, температура тела нормальная. Пациент совершенно здоров. В желчном пузыре у него вместо желчи —водянистая слизистая жидкость: ведь желчь из печени в отключенный пузырь не попадает, а та, что была в нем когда-то, давно всосалась.
Водянка желчного пузыря, конечно,— заболевание неизмеримо менее опасное, чем острый холецистит,— но все же опасное. Прежде всего, выбухающий, растянутый, напряженный желчный пузырь легко травмировать, на- пример, в трамвайной давке. При его разрыве все-таки начинается перитонит. Далее, установившееся равновесие между факторами микробной агрессии и защитными силами организма может нарушится когда угодно: в разгаре гриппа, при ухудшении питания, усталости и т. п. Тогда водянка инфицируется — возникает
эмпиема желчного пузыря, содержимым которого является гной. Это заболевание протекает примерно так же, как первичный приступ острого холецистита, со всеми вытекающими последствиями, описанными выше.
^ Симптомы острого холецистита. Обструктивный острый холецистит начинается с
желчной колики, которая подробно описана выше. Напомним, что она проявляется внезапными резкими, чаще ночными, болями в области печени (правое подреберье) с иррадиацией в правую лопатку и в правую ключицу, сопровождается тошнотой, рвотой, чувством озноба и повышением температуры тела.
Об остром холецистите следует говорить не ранее 6 часов от возникновения желчной колики. Как правило, сильные (спазматические) боли самостоятельно или под воздействием лечения проходят, сменяясь уже знакомыми нам «воспалительными» болями. Они тупые, ноющие, постоянного или нарастающего характера.
Сохраняется тошнота, иногда повторяется рвота. Учащенный пульс и повышенная (37...38°С) температура тела указывают на переход колики в острое воспаление, т. е. на сохранение закупорки. Со стороны живота самым важным симптомом острого холецистита является увеличение и болезненность желчного пузыря, который может определяться как тугоэластическое округлое образование в правом подреберье. Этого одного симптома (в сочетании с данными расспроса пациента) достаточно для постановки точного диагноза. Правда, он не всегда выявляется. Почему?
Это происходит по следующим причинам:
1) у тучных людей (а больные желчнокаменнойболезнью, как правило, имеют ожирение той или инойстепени) прощупать желчный пузырь трудно;
его нельзя прощупать при выраженной болезненности и защитном напряжении мышц брюшной стенки;
встречается высокое и внутрипеченочное расположение желчного пузыря, когда его также прощупать не удается;
4) наконец, при повторных приступах и на фоневыраженного хронического калькулезного холецистита, когда происходит рубцово-спаечный процесс в желчном пузыре, он не способен растянуться и стать доступным исследующей руке даже при остром воспалении.
Поэтому локальная болезненность в правом подреберье при ощупывании живота также является косвенным признаком острого холецистита. Этот признак не очень специфичен: он встречается и при остром, и хроническом гепатите, и при язве двенадцатиперстной кишки, и при некоторых других заболеваниях.
Хорошим косвенным признаком острого холецистита является симптом Ортнера: осторожное поколачивание по правой реберной дуге значительно болезненнее, чем по левой.
Острый обструктивный холецистит имеет различное течение: регрессирующее и прогрессирующее.
Регрессирующее течение наблюдается при неполных и самостоятельно проходящих закупорках. Ликвидация закупорки в течение 2—5 дней приводит к стиханию воспаления, чему помогает лекарственное лечение (спазмолитики, новокаиновые блокады, антибиотики, холод на живот).
Прогрессирующее течение наблюдается при неустра-ненной закупорке протока пузыря. В зависимости от агрессивности микробов и реакции организма в течение 2—3 дней симптоматика острого холецистита медленно нарастает, после чего появляются признаки перитонита.
Критериями интенсивности воспалительного процесса при остром холецистите являются температура тела, частота пульса и симптомы со стороны живота. При регрессирующем течении температура тела нормализуется, пульс — обычной частоты, желчный пузырь перестает прощупываться воспаление стихает. Опасно делать вывод о стихании острого холецистита на основании уменьшения болей и нормализации лейкоцитоза. Даже при прогрессирующем течении боли, как правило, уменьшаются (а при некрозе пузыря могут исчезать) и число лейкоцитов может быть нормальным. О прогрессировании процесса говорят такие признаки, как упорная тахикардия; стойкий, пусть даже незначительный, подъем температуры тела; стойкая или нарастающая болезненность в зоне желчного пузыря при ощупывании; нарушения общего состояния (вялость, пассивность, отсутствие аппетита и сна); и, наконец, увеличенная (до 30—50 мм/ч) СОЭ — скорости оседания эритроцитов крови. Если есть возможность, то стоит исследовать кровь на другие компоненты воспали- тельного синдрома — фибриноген, белковые фракции, С-реактивный протеин, «средние молекулы» и др.
Желтуха для неосложненного обструктивного холецистита не характерна.
Иная картина наблюдается при сосудистом, бескаменном остром холецистите (первично-гангренозная форма). На первый план выходят признаки общей интоксикации. Больные (чаще пожилые) возбуждены, мечутся, не понимая, что с ними происходит (как при инфаркте миокарда — см. соответствующий раздел). Интересно, что такая симптоматика является общей для любой острой закупорки сосуда с омертвением того или иного органа.
Рано и резко (до 39...40°С) повышается температура тела, отмечаются потрясающие ознобы, проливные поты. Боли могут быть разной интенсивности — от незначительных до сильных; локализация их неопределенная. Нет и классической местной симптоматики острого холецистита; однако на ощупывание живота пациенты реагируют — просто не способны локализовать максимальную болевую точку. В отличие от обструктивного холецистита, при сосудистом нередко появляется небольшая желтуха, вначале определяемая по желтизне глазных склер и потемнению мочи. Возникновение желтухи при таком холецистите связано с токсическим поражением печени из-за близко к ней расположенного деструктивного очага (гангренозного желчного пузыря).
Диагностика может быть трудной.
В последние десятилетия появились новые методы точной диагностики острого холецистита:
ультразвуковое исследование желчного пузыря, при котором выявляются такие признаки острого холецистита, как напряженность и утолщение стенки желчного пузыря, вклиненные камни в его шейке, гной в его полости и т. д.
лапароскопия — осмотр желчного пузыря через прокол брюшной стенки специальным аппаратом с осветителем.
Сочетание клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования позволяет вовремя поставить диагноз и выбрать правильное лечение.
Лечение острого холецистита долго являлось предметом дискуссий. Если все были согласны с необходимостью срочной операции при наличии перитонита, то в остальных случаях мнения разделялись.
Сторонники консервативного лечения утверждали, что большинство больных с острым холециститом можно вылечить без операции, предлагая для этого внутривенные вливания мощных антибиотиков, различные блокады, физиотерапию и другие методы. Хирурги, много оперирующие на печени и желчных путях, возражая им, доказывали необходимость раннего удаления некротизи-рованного желчного пузыря. Они доказывали, что выздоровление от холецистита в этих случаях неполноценно, приступы повторяются и протекают более тяжело.
В Санкт-Петербурге возобладала тактика ранних операций при остром деструктивном холецистите, разработанная хирургами Института скорой помощи им. И.ИДжанелидзе. Суть ее выражается в следующих положениях:
больных с острым холециститом, поступающих в стационар с явлениями перитонита, оперируют немедленно, в любое время суток;
у остальных — диагноз острого холецистита уточняется ультразвуковым исследованием, и, при необходимости, лапароскопией;
обнаружение острого холецистита 2—3-суточной (и более) давности или доказанный деструктивный его характер (например, при лапароскопии) диктует необходимость срочной операции в течение 6—12 часов пребывания больного в стационаре; это время отводится на предоперационную подготовку;
острый холецистит в 1-е сутки заболевания при отсутствии перитонита и деструкции стенки пузыря можно лечить консервативно в течение суток; за это время выявится прогрессирующий или регрессирующий характер его течения; в первом случае нужна срочная операция, а во втором — вопрос решает наличие желчнокаменной болезни (если она есть, то больным предлагают плановое оперативное лечение, если нет, то операция вообще не нужна);
очень старым больным с множественными сопутствующими заболеваниями, у которых желчный пузырь еще не некротизирован, возможно выполнение лапароскопических, щадящих операций; при деструктивном холецистите и перитоните, несмотря на возраст и болезни, приходится оперировать «по полной программе»; удаление желчного пузыря остается в таких случаях единственным их шансом.
Таким образом, консервативное (нехирургическое) лечение допустимо при недеструктивных, «простых» формах острого холецистита. Оно также назначается и при категорическом отказе больных от операции. Такое лечение включает:
диету—голод в течение первых 2 дней от начала заболевания, затем (3—5 дней) — «полуголодное» существование; питание ограничивается жидкими кашами, сухариками, некрепким бульоном, протертым слизистым супом; можно давать клюквенный кисель или морс;
минеральные воды —боржом или нарзан — теплые, без газа, по 1 стакану 4 раза в день, после еды;
холод на живот в виде пузыря со льдом по 2 часа дважды в день;
спазмолитики типа но-шпы или папаверина внутрь (по 1—2 таблетки 3—4 раза в день или по 2 мл внутримышечно дважды в день, в течение 5—7 дней).
антибиотики, лучше внутривенно; следует избирать те препараты, которые хорошо проникают в желчь — пенициллин (до 40 млн. ЕД в день, капельно, на 400—800 мл изотонического раствора хлорида натрия), ампициллин ( до 2 г в день), гентамицин (160 мг в день); внутрь можно принимать доксициклин по 0,1 г однократно (принятая внутрь капсула действует в течение суток), в течение 5—7 дней, аналоги — метациклин, вибромицин.
6) лечение травами — желчегонный чай, отвар бессмертника, мяты, календулы, шалфея —с медом; отжелчегонных типа аллохола при остром холециститеследует воздержаться; можно применять сироп шиповникаили препарат из него —холосас ( по 30-граммовойрюмочке 4 раза в день, с едой).
^ ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ
Под острым холангитом подразумевается воспаление, развивающееся в крупных, внепеченочных желчных протоках. Воспаление мелких, внутрипеченочных желчных протоков носит название ангиохолита и здесь не рассматривается, так как практически всегда оно является симптомом других, самостоятельных заболеваний (гепатит, лямблиоз и др.).
Для возникновения холангита необходимым условием является какое-либо препятствие оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку. Если препятствия нет, то постоянно текущая желчь и наличие клапанного запирающего механизма в большом соске двенадцатиперстной кишки надежно препятствуют развитию воспалительного процесса, какие бы микроорганизмы в желчь ни попадали.
Рис. 45. Причины холангита.
а — закупорка протока камнем; б — сдавление протока увеличенной поджелудочной железой при панкреатите; в — дивертикул двенадцатиперстной кишки; г — сужение (стеноз) общего желчного протока; д — зияющий сосок, забрасывание содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток (рефлюкс-холангит).
Варианты нарушений оттока желчи представлены на рис. 45.
Наиболее часто встречающейся причиной холангита являются желчные камни, путешествующие с током желчи из своего «дома» — желчного пузыря — и застревающие на выходе из общего желчного протока, где просвет его и в норме несколько сужается (см. рис. 45, а). Желчные камни в протоках могут быть не замечены во время операции удаления желчного пузыря и впоследствии дают о себе знать приступами холангита. Холангит вероятен и при неправильном лечении желчнокаменной болезни, когда пациенты, стремясь «выгнать» у себя камни, принимают мощные желчегонные препараты (сульфат магния, аллохол), делают себе «тюбаж» (как при лямблиозе — см. раздел «Колики») и т. п.
Камни, до этого спокойно лежащие в пузыре, начинают «гулять» по протокам и могут их закупорить. Кратковременная закупорка общего желчного протока камнем приводит лишь к желчной колике протокового типа (см. «Желчная колика»), но если камень сразу в двенадцатиперстную кишку не проходит, то он может ущемиться в протоке и вызвать холангит и даже острый панкреатит (см. «Панкреатическая колика»).
Если мелкие камни часто выходят по протокам в двенадцатиперстную кишку, что наблюдается при длительно существующей желчнокаменной болезни, то может развиться сужение (стеноз) конечного отдела протока, что приводит к приступам холангита. Механизм сужения заключается в неоднократной травматизации слизистой оболочки общего желчного протока острыми гранями камней, что вызывает хроническое воспаление и рубцевание слизистой оболочки.
Бывает так, что во время оперативного лечения желчнокаменной болезни найдены и удалены все имеющиеся у пациента камни — и в пузыре, и в протоках; а впоследствии холангит все-таки развивается. Это и бывает при стенозе, который «виноват» в развитии приступов и требует отдельного лечения.
Общий желчный проток может быть не закупорен изнутри, а сдавлен извне. Наиболее часто эта ситуация встречается при остром панкреатите, когда опухшая увеличенная поджелудочная железа передавливает своей напряженной, плотной тканью проходящий рядом с ней общий желчный проток. В таких случаях говорят не просто о панкреатите, а об остром холангиопанкреатите. При успешном лечении острого процесса в поджелудочной железе она «становится на место», отток желчи восстанавливается, и холангит проходит.
Иногда хирурги встречаются и с более редким патологическим состоянием — дивертикулами двенадцатиперстной кишки, как раз в зоне большого соска двенадцатиперстной кишки. Дивертикулы чаще являются врожденной аномалией и представляют собой как бы «грыжу» стенки двенадцатиперстной кишки на месте недоразвившегося мышечного ее слоя. В этом слабом месте имеется стойкое мешковидное выпячивание стенки кишки, затрудняющее отток желчи.
Наконец, холангит может развиться и при слишком широком, зияющем отверстии на выходе общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. При этом страдает клапанный, запирающий механизм большого соска, пропускающий жидкость только в одном направлении — из протоков печени в кишку, но не наоборот. При наличии зияющего отверстия происходит заброс, или рефлюкс, содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки и возникает так называемый, рефлюкс-холангит. Подобная ситуация встречается:
1) при так называемом дуоденостазе — параличе двенадцатиперстной кишки, при котором давление внутрикишки резко и стойко повышено;
2) при хирургическом лечении сужений большогососка двенадцатиперстной кишки. В последнем случаехолангит, вызванный сужением, после широкого рассечения соска иногда сменяется, наоборот, рефлюкс-холан-гитом.
Признаки холангита: боль, лихорадка, желтуха и увеличение печени.
Каждый из этих признаков выражен в зависимости от той или иной причины заболевания, рассмотренной выше.
При калькулезном холангите (камни в протоках) боль очень интенсивная, «адская» (см. «Желчная колика»). Локализация: подложечная область и справа от нее; иррадиация — правая лопатка и правая ключица, иногда — «опоясывающие» живот поперечно (как тугой ремень) боли. Больные мечутся, плачут, стонут от боли. Через несколько часов боль становится тупой, распирающей и переходит в правое подреберье, в область печени (боль трудно отличима от боли при остром холецистите).
Такая боль вызвана прекращением тока желчи и переполнением ею печени; печень «разбухает», капсула ее растягивается, и возникают распирающие боли. Опытный врач при этом определяет острое увеличение печени — край ее выступает книзу из-под реберной дуги, становится закругленным и болезненным.
Иногда боли несколько раз становятся очень интенсивными, коликообразными, а потом —снова тупыми. Это камень толчками продвигается вниз по общему желчному протоку, но не выходит; после отхождения камня боль проходит (см. раздел «Колики»).
Очень характерен для развивающегося калькулезного холангита озноб и лихорадка (38...39°С). Этот признак наблюдается рано, еще в стадии колики. В дальнейшем, когда холангит становится гнойным, температура тела высокая, иногда сопровождается даже расстройствами психики: больные дезориентированы в месте и времени (не понимают, где находятся, и какой сегодня день недели), «заговариваются». Психомоторное возбуждение у них сменяется периодами угнетения, безразличия, нервного истощения. Это очень опасные симптомы, при которых необходима срочная операция!
Важнейший признак острого калькулезного холангита — желтуха. В зависимости от быстроты и степени закупорки протока она бывает разной интенсивности и сначала наблюдается на белковой оболочке глаз, а потом уже — на коже. Эта желтуха носит название механической, или обтурационной, и сопровождается потемнением мочи и обесцвечиванием кала (желчные пигменты выделяются через почки, а не через кишечник, как «положено» у здорового человека). Наличие и интенсивность желтухи контролируются исследованием крови на наличие желчного пигмента — билирубина, нормальная концентрация которого не должна превышать 20 мкмоль/л. Стойкая закупорка протока и холангит сопровождаются прогрессирующим увеличением концентрации билирубина в крови. Если такая желтуха длится более 7 дней, то наступает опасность выключения (блокады), функции печени и почек, что является смертельно опасным для человека. Резкий «проскок» с последующей нормализацией содержания билирубина в крови означает ликвидацию закупорки. Очень важно при этом отличать механическую желтуху при калькулезном холангите — состояние, требующее срочной операции — от желтухи при вирусном гепатите, при котором операция не нужна. Одним из признаков здесь является повышение активности аминотрансфераз (старое название — трансаминазы) в крови, которая при механической желтухе повышается незначительно и соответствуют ее интенсивности и длительности, а при гепатите резко «обгоняет» рост концентрации билирубина.
Пример: сочетание «билирубин 30—40 мкмоль плюс аминотрансфераза 5—10—20 ед. и т. д.» более характерно для гепатита, а «билирубин 100—150 плюс аминотрансфераза 0,5—1 ед.» — для механической желтухи. При остром холангиопанкреатите болевой синдром объясняется в основном панкреатитом (см. «Острый панкреатит»). Осложнение в виде холангита, наступающее в результате сдавления общего желчного протока увеличенной поджелудочной железой, наступает на 2—3-й сутки заболевания и проявляется ознобом и повышением температуры тела (для «чистого» панкреатита не характерным); тогда же появляется легкая желтуха (билирубин — 25—50 мкмоль/л); редко достигающая большой интенсивности. Лихорадка и желтуха проходят вместе с исчезновением признаков панкреатита или даже раньше.
При стенозе общего желчного протока наблюдаются рецидивирующие приступы нетяжелого холангита. Они, однако, могут быть довольно частыми и обычно возникают после еды и особенно после нарушений диеты (обильная мясная и жирная пища). Ведь такая «погрешность» в диете резко стимулирует желчеотделение, и если нормальное количество желчи как-то проходило через суженный проток, то повышение ее объема как бы «выявляет» стеноз. Возникает типичная «протоковая колика» — лихорадка, увеличение печени, но желтуха долго не держится и не бывает очень интенсивной, как при полной закупорке. Желчный проток помаленьку (за 2—3 суток) опорожняется, и процесс стихает.
Примерно такая же ситуация возникает и при дивертикуле, который, в зависимости от двигательной активности двенадцатиперстной кишки, то полностью «перетягивает» общий желчный проток, то чуть «отпускает» его. Просто здесь нет четкой связи с едой, как и при стенозе, и приступы холангита больной обычно ни с чем не связывает. Впрочем, более вероятно их появление при развитии воспаления в дивертикуле (дивертикулите), при этом в мешотчатой его полости застаивается пища, стенки дивертикула опухают, и расстройства желчеотделения прогрессируют. Дивертикулит, как причину холангита можно предполагать, если перед возникновением его симптомов (лихорадка, желтуха, увеличение печени) больной несколько дней или недель жаловался на тупые боли в подложечной области после еды и тошноту.
Возникновение рефлюкс-холангита обычно связано с повышением давления в полости двенадцатиперстной кишки. При этом симптоматика холангита у пациентов появляется после или в сочетании с такими признаками, как отрыжка, икота и вздутие живота. Прямым признаком рефлюкса в общий желчный проток является наличие газа (воздуха) в желчных протоках, выявляемое на простой рентгенограмме живота. Это означает заброс из двенадцатиперстной кишки, где в норме находится воздух, в протоки, где в норме его быть не должно.
Таким образом, диагностика холангита для выявления его причины включает:
расспрос больного с анализом симптомов;
осмотр кожи больного, его выделений (моча, кал), прощупывание печени;
определение (срочное!) концентрации билирубина, активности аминотрансфераз в крови;
оценка выраженности лабораторного воспалительного синдрома (минимум — подсчет числа лейкоцитов в крови и определение СОЭ);
5) срочное ультразвуковое исследование печени ижелчевыводящих путей, во время которого выявляется —
наличие желчнокаменной болезни;
признак холангита — расширение больших протоков печени и общего желчного нротока;
оценка состояния ткани печени;
иногда виден вклиненный в проток камень;
6) для диагностики проходимости протоков выполняется срочный эндоскопический осмотр полости двенадцатиперстной кишки — фибродуоденоскопия; при этоммогут быть видны —
отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишки — признак закупорки протока;
вклиненный камень в большом соске двенадцатиперстной кишки;
стеноз, т. е. его сужение;
при рефлюкс-холангите — зияющий и несмыкаю-щийся его просвет;
— наличие дивертикула двенадцатиперстной кишки.
^ Лечение острого холангита. Выбор того или иного
метода лечения (консервативного или хирургического) определяется не столько причиной, сколько выраженностью холангита. Следует помнить о том, что всякое стойкое прекращение желчеотделения неизбежно нарушает функцию печени так, что при позднем (более 10 суток) хирургическом устранении закупорки она уже может не восстановиться совсем, а человек — погибнуть. Кроме этого, прогрессирование воспаления при гнойном холан-гите приводит к появлению множественных гнойников в печени, которые после устранения закупорки не ликвидируются, и пациент погибает от заражения крови — сепсиса. Таким образом, успешное лечение холангита возможно при отсутствии его собственных опасных для жизни осложнений (блокада печени и сепсис).
С другой стороны, зная особенности холангита, вызванного различными причинами, и вовремя выявляя их, врач избирает те или иные методы устранения закупорки, Разумеется, этот процесс происходит только в стационаре, да еще хорошо оснащенном: там, где есть ультразвуковая и эндоскопическая аппаратура и мощная хирургическая служба.
Опасной бывает неправильная диагностика врачом поликлиники гепатита у больного с калькулезным холангитом, при котором его направляют в инфекционную больницу. К счастью, инфекционная больница им. С.П.Боткина в Санкт-Петербурге оснащена всем необходимым для правильной диагностики желтух и имеет хирургический блок. И в других крупных городах в штат инфекционных клиник обязательно входит хирургическая служба.
Поэтому домашнее, лекарственное лечение холангита мы описывать не будем — этого делать нельзя ни в коем случае. Кратко характеризуем современные возможности устранения различных видов закупорки, а затем просто перечислим положительные лечебные воздействия, улучшающие функцию печени —для родственников тех пациентов, которые уже находятся в больнице, и у которых закупорка устранена. Методы устранения закупорки желчных протоков изображены на рис. 46.
Пожалуй, только при рефлюкс-холангите (когда диагноз поставлен точно, путем подробного обследования), основным видом лечения является консервативное.
Оно включает в себя:
солянокислые минеральные воды (ессентуки № 4, 17, 20), стимулирующие моторику двенадцатиперстной кишки;
желчегонные средства (холензим, холосас, холагол, экстракт кукурузных рылец и др.);
антибиотики, лучше доксициклин короткими (3— 5-дневными) курсами с перерывами, до стойкого исчезновения симптомов; или гентамицин по 80 мг дважды в день в течение недели;
медикаментозные средства, нормализующие давление в двенадцатиперстной кишке — метаклопрамид (препараты реглан, церукал в таблетках и в инъекциях) и мотилиум (таблетки, по схеме);
^ . 1
Рис. 46. Методы устранения закупорки желчных протоков.
а—хирургическое удаление желчного пузыря — источника камней —и камня, закупоривающего желчный проток; б — устранение закупорки, вызванной острым панкреатитом, путем хирургической операции дренирования желчного пузыря; в — хирургическое наложение соустья (анастомоза) между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой выше
места его сужения. 5) отвар шиповника, бессмертника и мяты (по 5 г на 500 мл кипятка, выпить в течение дня, курс —2 недели).
Довольно часто при холангите, даже у оперированных больных, функция печени все равно в той или иной степени страдает. Как ее улучшить? Если врач не возражает, то помогите лечению вашего больного родственника. Помните, что пострадавшая от холангита печень нуждается:
1) в диете; нужны йогурты, нежный нежирный творог,сливки, мед, фруктовые соки;
2) в регулярном очищении кишечника клизмами(слабительные могут быть токсичны для печени);
в препаратах, сочетающих легкие слабительные и улучшающих функцию печени свойства, к ним относится пищевой сорбит (заменитель сахара для диабетиков);
в уменьшении нагрузки на печень; этого можно достичь путем удаления токсинов из кишечника с помощью активированного угля (4—6 таблеток в сутки) или полифе-пана;
в препаратах, облегчающих жизнедеятельность клеток печени, к ним относятся эссенциале-форте (капсулы, инъекции), карсил (таблетки), легалон (таблетки, ампулы), олифен (порошки, ампулы) и др.;
в витаминах; необходимы полные витаминные комплексы с микроэлементами (лучше «юникап», «суп-радин» или «мультивитамины»).
Об остальных, необходимых именно вашему родственнику лекарствах, расскажет лечащий врач.
^ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Это очень опасное заболевание, в основе которого лежит полное или частичное самопереваривание (некроз) поджелудочной железы. Как было рассказано выше, в общей части раздела, в поджелудочной железе вырабатываются основные ферменты, полностью расщепляющие белки, жиры и углеводы пищи.
В норме в железе эти ферменты находятся в неактивном состоянии, а активируются только, попав в просвет кишки; при этом катализаторами (активаторами) панкреатических ферментов служат желчь и кишечный сок.
При остром панкреатите вследствие тех или иных причин происходит активация ферментов в самой поджелудочной железе. Они-то и повреждают тканевые структуры органа. Ряд «запускающих» процесс самопереваривания факторов описан в разделе «Панкреатическая колика». Мы уже знаем, что к развитию острого панкреатита ведут такие патологические процессы, как перевозбуждение секреции железы и расстройства оттока панкреатического сока, а также изменение его химических свойств (повышение вязкости). В зависимости от наличия и сочетания тех или иных факторов врачи следующим образом подразделяют острые панкреатиты по их происхождению:
1) панкреатит пищевого и алкогольного происхождения; в основном в этой группе действует факторперевозбуждения секреции; отчасти при сильной алкогольной нагрузке —фактор повышения вязкости панкреатического сока, вызванного алкоголем; преимущественновстречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;
билиарный, т. е. свя
