Анатомия, двигательная и чувствительная иннерва�

Общая информация о седалищном нерве из руководства для врачей «Клиническая диагностика в неврологии» М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин (Санкт-Петербург, изд. «СпецЛит» 2007):

Седалищный нерв (nervus ischiadicus) – самый толстый нерв во всем теле, является продолжением корешков LIV – SIII спинномозговых нервов. Выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие (между грушевидной мышцей и плотной крестцово-остистой связкой), располагаясь латеральнее сосудисто-нервного пучка, или непосредственно через толщу грушевидной мышцы, и по выходе из отверстия лежит почти посередине между седалищным бугром и большим вертелом бедра. Выйдя из-за нижнего края большой ягодичной мышцы, нерв следует по бедру между длинной головкой двуглавой мышцы бедра и большой приводящей мышцей и ниже, между двуглавой мышцей бедра и полуперепончатой мышцей. В области бедра от нерва отходят ветви к двуглавой мышце бедра (m. biceps femoris) (к длинной головке – от большеберцовой порции, к короткой головке – от малоберцовой порции), полусухожильной (m. semitendinosus) и полуперепончатой (m. semimembranosus) мышцам. Эти мышцы сгибают ногу в коленном суставе. В верхнем углу подколенной ямки нерв разделяется на две конечные ветви – малоберцовый нерв (n. peroneus) и большеберцовый нерв (n. tibialis). Клиническая картина поражения седалищного нерва характеризуется следующими симптомами:

1. чувствительными нарушениями:
1.1. расстройств чувствительности на голени и стопе (за исключением медиальной поверхности голени, то есть той части голени, которая иннервируется ветвью n. saphenus от n. femoralis [поясничное сплетение]) ;
1.2. каузалгические боли;

2. двигательные нарушения:
2.1. слабость сгибания ноги в коленном суставе, сгибания и разгибания стопы и пальцев;
2.2. гипотрофия задней группы мышц бедра (при высоком уровне поражения, как правило, в ягодичной области);
2.3. утрата ахиллова и подошвенного рефлексов;

3. выраженные вегетативные и трофические нарушения: изменение цвета кожных покровов, истончение, сухость кожи, ломкость ногтей, нарушение потоотделения и т.д.

Общий ствол седалищного нерва может поражаться при ранениях, травмах с переломом костей таза, инфекционных, токсических поражениях, воспалительных процессах в области тазового дна и ягодицы, опухолях, при синдроме грушевидной мышцы.








далее материал изложен по материалам руководства для врачей «Синдромологическая диагностика заболеваний нервной системы» В.И. Самойлов; том 1, 2-е изд.; Санкт-Петербург, «СпецЛит», 2001.


Таким образом, nervus ischiadicus образуется из корешков LIV – SIII спинномозговых нервов и является длинной ветвью крестцового сплетения: иннервирует сгибатели голени, стопы , пальцев, разгибатели стопы и пальцев, кожу стопы и большей части голени, кроме внутренней ее поверхности, а также иннервирует сумки всех суставов нижней конечности, включая тазобедренный сустав. Синдром седалищного нерва обусловлен высотой (уровнем ) и степенью (полная, неполная, начальная) поражения. В зависимости от уровня (высоты) поражения возможны следующие варианты синдром а седалищного нерва :

. вариант ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО УРОВНЯ поражения (в тазу или выше ягодичной складки) характеризуется:
1. выпадением функции n. tibialis communis и n. peroneus – паралич стопы и пальцев, утрата ахиллова и подошвенного рефлексов анестезия (гипестезия) почти всей голени и стопы, кроме зоны n. sapheni (ветвь от n. femorailis от поясничного сплетения);
2. выпадение функции m. biceps femoris, m. semitendinosus и m. semimembranosus, которые обуславливают возможность сгибания голени;
3. выпадением функции n. cutanei femoris posterior – гипостезия (анестезия) по наружной поверхности бедра;
4. невозможностью вращения бедра кнаружи (m. piriformis, m. obturator internus, m. quadriceps femoris, mm. gemelii);
5. наличием положительных симптомов натяжения (Лассега, Бонне);
6. наличием вазомоторных и трофических расстройств яяяяяяяяя9гипертрихоз или гипотрихоз, гипо- или гипергидроз, изменение роста ногтей, образование трофических язв в области пятки и наружного края стопы).

. Вариант синдрома седалищного нерва при поражении последнего на уровне ПОДГРУШЕВИДНОГО ОТВЕРСТИЯ – foramen intrapiriforme [син.: СИНДРОМ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ ] складывается из двух групп симптомов:

1. симптомов поражения самой грушевидной мышцы: болезненность при пальпации верхневнутренней части большого вертела бедра (места прикрепления грушевидной мышцы к капсуле этого сочленения); болезненность при пальпации в нижней части крестцово-подвздошного сочленения; симптом Бонне (пассивное приведение бедра с ротацией его внутрь, вызывающее боли в ягодичной области, реже - в зоне иннервации седалищного нерва); болезненность при пальпации ягодицы в точке выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы;

2. симптомов поражения седалищного нерва – симптомы сдавления седалищного нерва и сосудов; болезненные ощущения при компрессии седалищного нерва имеют такие особенности: ощущение постоянной «тяжести» в ноге, «тупой», «мозжащий» характер боли, отсутствие усиления боли при кашле и чихании, зона гипестезии не поднимается выше коленного сустава, отсутствие атрофии ягодичной мускулатуры;

. Вариант синдрома седалищного нерва при поражении последнего НА УРОВНЕ БЕДРА (ниже выхода из малого таза) и до уровня деления на мало- и большеберцовые нервы характеризуется: нарушением сгибания ноги в коленном суставе (в результате пареза m. semitendinosus и m. semimembranosus и m. semitendinosus и m. biceps femoris); нога разогнута в коленном суставе вследствие сокращения мышцы-антогониста (m. quadriceps femoris); специфической походкой – выпремленная нога вследствие преобладания тонуса мышцы антагониста (четырехглавая мышца) выносится при ходьбе вперед наподобие ходули; отсутствием активных движений в стопе и пальцах, которые умеренно отвисают; присоединяющейся через 2 – 3 недели атрофией парализованных мышц, часто маскирующей пастозность ноги; гипестезией (анестезия) по задне-наружной поверхности голени, тылу стопы, подошве и пальцам; нарушением суставно-мышечной чувствительности в голеностопном суставе и в межфаланговых суставах пальцев стопы; отсутствием вибрационной чувствительности на наружной лодыжке; болезненностью по ходу седалищного нерва – в очках Валле и Гара; положительным симптомом Лассега; исчезновением ахиллова и подошвенного рефлексов;

V синдром НЕПОЛНОГО ПОВРЕЖДНЕНИЯ седалищного нервахарктеризуется: наличием болей каузалгического характера (имеют «жгучий» характер, усиливаются при опускании ноги, провоцируются легким прикосновением); резкими вазомоторными и трофическими расстройствами [первые 2 – 3 недели кожная температура на больной ноге на 3 - 5°С выше – «горячая кожа» - чем на здоровой, в дальнейшем голень и стопа становятся холодными и цианотичными (что объективно и рано выявляется при тепловизионном исследовании конечностей)]; часто на подошвенной поверхности обнаруживается гипергидроз или ангидроз, гипотрихоз, гиперкератоз, изменения, формы, цвета и темпа роста ногтей; иногда возникают трофические язвы на птке, наружном крае стопы, тыльной поверхности пальцев, на рентгенограмме выявляется остеопороз и декальцификация костей стопы; снижением силы и атрофией мышц стопы (больной не может встать на носки и пятки, поднять пятку, опираясь на носок);

V синдром НАЧАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ седалищного нерва может быть установлен путем использования тестов для определения силы m. semitendinosus , m. semimembranosus и m. biceps femoris: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть ногу под углом 15° - 160° в коленном суставе, ротируя голень внутрь; обследующий оказывает сопротивление указанному движению и пальпирует напряженные m. semitendinosus , m. semimembranosus (в норме эти мыгшцы сгибают ногу в коленном суставе, несколько ротируя голень вовнутрь); обследуемому находящемуся в положении лежа на спине с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой, предлагают согнуть ногу в коленном суставе под более острым углом; обследующий оказывает сопротивление этому движению тест для определения силы m. biceps femoris; обследуемому находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть ногу в коленном суставе, несколько ротируя ее кнаружи, обседающий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и ее сухожилие (тест для определения силы).

По степени уменьшения объема и силы указанных мышц, сравнивая их с этими показателями другой конечности, судят о возможности начального поражения седалищного нерва, иннервирующего указанные мышцы. Синдром седалищного нерва проявляется чаще всего в результате страдания этого нерва по механизму туннельного синдрома при вовлечении в патологический процесс грушевидной мышцы. Ствол седалищного нерва может поражаться при ранениях , переломах костей таза, при воспалениях и онкологических заболеваниях малого таза, пи поражениях и заболеваниях ягодичной области, крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава.

Топический дифференциальный диагноз синдрома седалищного нерва часто приходится проводить с дискогенной компрессионной радикулопатией LV – S. Дифференциально-диагностические критерии, позволяющие провести это разделение, представлены в таблице:


критерий


компрессия седалищного нерва
грушевидной мышцей


дискогенная компрессионная
радикулопатия LV – S


локализация компрессии

на уровне подгрушевидного отверстия
(foramen intrapiriforme)


в месте выхода спинномозгового корешка LV – S («диск радикулярный конфоикт»)


особенности болевого синдрома

ощущение «тяжести» в ноге или «тупой», «мозжащей» боли

боли имеют острый, колющий, «стреляющий» характер, распространение их ограничено зоной определенного дерматома LV – S


усиление болей при кашле и чихании


не характерно


типично


характер распространения выпадения чувствительности


зона гипестезии распространяется выше коленного сустава


«Ломпасовидная гипестезия» в зоне LV – S, S – S с распространением на всю ногу и ягодичную область


атрофия ягодичной мускулатуры


не характерна


имеется





далее материал изложен с использованием данных с медицинского портала Doctorspb.ru: (Синдром грушевидной мышцы [пириформис-синдром]) :

ВВЕДЕНИЕ

Синдром грушевидной мышцы - это болевой синдром, который локализуется в ягодичной области с возможной отдачей (иррадиацией) в верхнюю часть бедра, голени и паховую область.

Синдром грушевидной мышцы встречается не менее чем у 50% больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Рефлекторное напряжение в мышце и нейротрофические процессы в ней вызваны, как правило, раздражением не пятого поясничного, а первого крестцового корешка. Если пациенту поставлен данный диагноз, предположение о наличии синдрома грушевидной мышцы может возникнуть при наличии упорных болей по ходу седалищного нерва, не уменьшающихся при медикаментозном лечении. Гораздо труднее определить наличие данного синдрома, если имеются только болевые ощущения в области ягодицы, носящие ограниченный характер и связанные с определенными положениями (перемещениями) таза или при ходьбе.

ЭТИОЛОГИЯ СИНДРОМА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Синдром грушевидной мышцы знаком врачам общей практики давно, он может быть и осложнением поясничного остеохондроза, и симптомом заболеваний органов малого таза, и следствием перегрузки грушевидной мышцы, мышц и связок пояса нижних конечностей.

Первичное поражение грушевидной мышцы наблюдается при миофасциальном болевом синдроме; непосредственными причинами его возникновения могут быть:
•растяжение
•переохлаждение
•перетренированность мышцы
•травма пояснично – крестцовой и ягодичных областей
•неудачная иньекция лекарственных средств в область грушевидной мышцы
•оссифицирующий миозит
•длительное пребывание в анталгической позе

Вторичный синдром грушевидной мышцы может возникнуть при:
•заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения
•заболеваниях малого таза, в частности при гинекологических болезнях

При вертеброгенной патологии может возникнуть рефлекторный спазм мышцы. Синдром грушевидной мышцы, который развивается по этой схеме (не корешковый), с мышечно–тоническими проявлениями является самым частым вариантом поясничных и бедренных болей. Патологическое напряжение грушевидной мышцы в виде спазма наблюдаются при дискогенных радикулопатиях с поражением спинномозговых корешков. В этих случаях будет клиническое сочетание как корешковых так и рефлекторных механизмов с возникновением неврологических проявлений вертеброгенной патологии.

Итак, стало понятно, что причины синдрома грушевидной мышцы могут быть как вертеброгенными, так и невертеброгенными.

К возможным вертеброгенным причинам относится:
•радикулопатия L1 - S1 корешков
•опухоли позвоночника и спинномозговых корешков
•травмы позвоночника и спинномозговых корешкоВ
•поясничный стеноз

Невертебральныее причины:
•миофасциальный болевой синдром
•отражённые боли при заболеваниях внутренних органов

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Грушевидная мышца (m. piriformis) представляет собою плоский равнобедренный треугольник. В его основании мышца берет начало от передней поверхности крестцовой кости латеральнее второго-четвертого крестцовых отверстий. Она дополняется волокнами, начинающимися в большой седалищной вырезке подвздошной кости, а иногда и от крестцово-остистой связки. Начинаясь в области капсулы крестцово-подвздошного сочленения, она является единственной мышцей, соединяющей этот сустав. Мышца конвергирует и направляется кнаружи. Далее ее пучки выходят из малого таза через большое седалищное отверстие, переходят в узкое и короткое сухожилие, прикрепляющееся к медиальной поверхности большого вертела бедра. Здесь имеется слизистая сумка. Мышца не занимает всё седалищное отверстие, а образует верхнюю и нижнюю щель. Верхнюю щель занимает верхняя ягодичная артерия и нерв. В нижней щели проходит седалищный нерв и нижняя ягодичная артерия. Грушевидная мышца иннервируется ветвями крестцового сплетения, из S1 и S2 спинномозговых корешков. Кровоснабжение идёт из верхней и нижней ягодичных артерий.

Функция грушевидной мышцы заключается в отведении бедра и ротации его кнаружи. Одновременно она разгибает и отводит бедро, а при резкой флексорно-абдукционной позе вращает его. Мышца участвует в «приякоривании» головки бедра аналогично функции надостной мышцы в отношении головки плечевой кости. Она препятствует быстрой внутренней ротации бедра в первой стадии ходьбы и бега. Она создает косое усилие крестцу, за счет нижней ее части обеспечивается «стригущее» усилие крестцово-подвздошному сочленению - тянет свою сторону основания крестца вперед, а вершину назад. Мышца способствует антинутации (качанию) крестца. Если нутирующие мышцы тянут его вперед, вклинивают вперед крестец, грушевидная тянет ее нижние отделы назад в стороны задних отделов безымянных костей.

При контрактуре грушевидной мышцы легкому растяжению подвергаются ее антагонисты - аддукторы бедра. Они, однако, одновременно и вращают бедро кнаружи, являясь в этом отношении синергистом грушевидной мышцы. Средняя ягодичная мышца частично вращает бедро внутрь, она и отводит бедро, тоже не являясь полным антагонистом грушевидной мышцы. Таким образом, относительно функции отведения бедра агонистами грушевидной являются все ягодичные мышцы, а антагонистами все аддукторы. Вращательные движения осуществляются более сложными комплексами мышц.

В 90% случаев ствол седалищного нерва выходит из полости таза в ягодичную об¬ласть под грушевидной мышцей. В 10% случаев седалищный нерв прободает грушевидную мышцу при переходе в ягодичную область. Предпосылкой к компрессии седалищного нерва является индурация грушевидной мышцы при ее асептическом воспалении. Измененная грушевидная мышца может сдавливать не только седалищный нерв, но и другие ветви второго-четвертого крестцовых нервов - половой нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный нерв.

Таким образом, при синдроме грушевидной мышцы возможно:
•сдавление седалищного нерва между измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой
•сдавление седалищного нерва измененной грушевидной мышцей при прохождении нерва через саму мышцу (вариант развития седалищного нерва)
•сдавление ветвей второго-четвертого крестцовых нервов - полового нерва, заднего кожного нерва бедра, нижнего ягодичного нерва

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из:
•локальных симптомов
•симптомов сдавления седалищного нерва
•симптомов сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва

локальные симптомы
•ноющая, тянущая, «мозжащая» боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, которая усиливается при ходьбе, в положение стоя, при приведении бедра, а также в полуприседе на корточках
•боль несколько стихает в положении лежа и сидя с разведенными ногами
•при хорошем расслаблении большой ягодичной мышцы под ней прощупывается плотная и болезненная при натяжении (симптом Бонне–Бобровниковой) грушевидная мышца
•при перкуссии в точке грушевидной мышцы появляется боль на задней поверхности ноги - симптом Виленкина
•выявляется болезненность седалищной ости: на неё натыкается ощупывающий палец, интенсивно скользящий медиально вверх от седалищного бугра
•нередко тоническое напряжение грушевидной мышцы сочетается с подобным состоянием других мышц тазового дна – копчиковой, внутренней запирательной, леватора ануса и др. в таких случаях говорят о синдроме тазового дна

!!! при синдроме грушевидной мышцы почти всегда есть легкие сфинктерные нарушения: небольшая пауза перед началом мочеиспускания

симптомы сдавления сосудов и седалищного нерва в подгрушевидном пространстве
•боли при компрессии седалищного нерва носят тупой, «мозжащий» характер с выраженной вегетативной окраской (ощущения зябкости, жжения, одеревенения)
•иррадиация боли по всей ноге или преимущественно по зоне иннервации большеберцового и малоберцового нервов
•провоцирующими факторами являются тепло, перемена погоды, стрессовые ситуации
•иногда снижаются ахиллов рефлекс, поверхностная чувствительность
•при преимущественном вовлечении волокон, из которых формируется большеберцовый нерв, боль локализуется в задней группе мышц голени - в них появляются боли при ходьбе, при пробе Ласега; пальпаторно отмечается болезненность в камбаловидной и икроножной мышцах

симптомы сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва
•резкий переходящий спазмом сосудов ноги, приводящий к перемежающейся хромоте - пациент вынужден при ходьбе останавливаться, садиться или ложиться; кожа ноги при этом бледнеет; после отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре у него повторяется тот же приступ

Важным диагностическим тестом подтвердающим ведущую роль в формировании клинической картины грушевиной мышцы - является ее инфильтрация (грушевидной мышцы) новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов.

Распознать синдром грушевидной мышцы помогают определенные мануальные тесты:
•болезненность при пальпации верхневнутренней области большого вертела бедренной кости (место прикрепления грушевидной мышцы)
•болезненность при пальпации нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения - проекция места прикрепления грушевидной мышцы
•воспроизведение боли при пассивном приведение бедра с одновременной ротацией его внутрь (симптом Бонне-Бобровниковой)
•тест на исследование крестцово-остистой связки, позволяющий одновременно диагностировать состояние крестцово-остистой и подвздошно-крестцовой связок
•поколачивание по ягодице (с больной стороны) - при этом возникает боль, распространяющаяся по задней поверхности бедра
•симптом Гроссмана - при ударе молоточком или сложенными пальцами по нижнепоясничным или верхнекрестцовым остистым отросткам происходит сокращение ягодичных мышц

дополнительная информация о piriformis-sindrome

СПОСБЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Одним из самым достоверных методов диагностики синдрома грушевидной мышцы считается трансректальная пальпация грушевидной мышцы, определяемая в виде упругого, резко болезненного тяжа. Возможна также пальпация грушевидной мышцы через большую ягодичную мышцу, в положении больного "лежа на боку" (Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы, М., Медицина, 1985).

Важным диагностическим тестом является инфильтрация грушевидной мышцы новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов. Окончательный диагноз может быть установлен при улучшении клинических признаков в результате постизометрической релаксации грушевидной мышцы (Фарит А. Хабиров «Клиническая неврология позвоночника», Казань 2003).

Сложность инструментальной диагностики этого синдрома обусловлена несколькими причинами:
•во-первых, грушевидная мышца залегает так глубоко, что непосредственно исследование ее, например, при помощи миографии, проблематично; ультразвуковое сканирование мышцы в В-режиме затруднено из-за неоднородности кишечного содержимого над ней
•во-вторых, при синдроме грушевидной мышцы нет непосредственного страдания сосудов крупного и среднего калибра, для исследования которых обычно применяется ультразвуковая доплерография

В октябре 2004 года был опубликован способ диагностики синдрома грушевидной мышцы предложенный Нефедовым А.Ю., Лесовым В.О., Канаевым С.П. и Расстригиным С.Н. (Российский государственный медицинский университет). Данный способ заключается в доплерографической регистрации кровотока в артериолах 1-й фаланги большого пальца стопы и определении компрессии седалищного нерва, когда спектр линейной скорости кровотока на больной стороне определяется как однофазный, а амплитуда его систолической составляющей снижается на 30-50% по сравнению со здоровой стороной. Способ позволяет ускорить и уточнить постановку правильного диагноза, а также оценить результаты лечения.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

В большинстве случаев коррекции требует первичное состояние, вызвавшее формирование мышечно-тонического синдрома. При устранении первичного источника болевой импульсации рефлекторный мышечно-тонический синдром может регрессировать. В тех случаях, когда мышечно-тонические нарушения становятся основным или самостоятельным источником боли, применяют как местные, так и общие воздействия. Проводятся растяжение, массаж заинтересованной мышцы, воздействие согревающими физиопроцедурами, приемы мануальной терапии, направленные на мобилизация пораженного позвоночного двигательного сегмента. Целесообразна коррекция двигательного стереотипа, избегание провоцирующих нагрузок и поз. При отсутствии саногенетической роли мышечно-тонического синдрома возможно назначение НПВП и миорелаксантов, обладающих анальгетическими свойствами, например, тизанидина.

Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно поочередно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Пытаясь расслабить грушевидную мышцу, необходимо предварительно пользоваться блокадами, расслабляющим массажем ягодичной мускулатуры при одновременной интенсивной обработке аддукторов.

Блокада грушевидной мышцы. Точку инфильтрации грушевидной мышцы находят следующим образом. Помечают большой вертел бедра, верхнюю заднюю ость подвздошной кости и седалищный бугор, Соединяют эти точки и от верхней задней ости на основание этого треугольника проводят биссектрису. Искомая точка расположена на границе нижней и средней части этой биссектрисы. Сюда вводят иглу вертикально на глубину 6 - 8 см и инфильтрируют мышцу 0,5% раствором новокаина в количестве не менее 10 мл.

Гимнастические упражнения, которые рекомендуются для расслабления грушевидной мышцы и активации ее антагонистов, могут проводиться в следующем порядке. В положении на спине с полусогнутыми ногами, опирающимися подошвами о кушетку, больной производит плавные движения соединения и разведения колен. Затем, соединив полусогнутые ноги, больной энергично толкает одним коленом другое в течение 3-5 с. Следующее упражнение - "люлька", выполняется по возможности без помощи рук при активном сгибании бедер. Затем в положении сидя широко расставляют подошвы, соединяют колени и, опираясь о кушетку ладонью вытянутой руки, начинают вставать с кушетки. К моменту, когда ладонь отрывается от кушетки, подают другую руку инструктору, помогающему завершить выпрямление тела. К этому моменту соединенные колени свободно разъединяют. Когда состояние улучшается, на этапе регрессирования и в период ремиссии, рекомендуется часто (но не подолгу) сидеть в положении "нога на ногу".